Tipos de câncer de mama: o que os subtipos (luminal, HER2 e triplo negativo) mudam no tratamento

Duas mulheres podem receber o diagnóstico de câncer de mama com tumores do mesmo tamanho, na mesma mama e na mesma idade, e ainda assim seguir planos de tratamento completamente diferentes.

Uma pode começar pela cirurgia e depois usar apenas hormonioterapia. A outra pode precisar de meses de tratamento sistêmico antes de qualquer operação.

O que separa esses dois caminhos é a biologia do tumor. Existem diferentes tipos de câncer de mama, e a classificação que mais pesa na decisão terapêutica é a do subtipo molecular: luminal A, luminal B, HER2 positivo e triplo negativo.

Esse subtipo é definido a partir de quatro marcadores avaliados no material da biópsia: receptor de estrogênio, receptor de progesterona, HER2 e Ki-67.

Cada combinação indica de que o tumor depende para crescer e, portanto, quais tratamentos têm chance real de funcionar contra ele.

Entender essa lógica ajuda a ler o próprio laudo com outros olhos e a chegar à consulta com perguntas mais precisas.

Tipo histológico e subtipo molecular: duas classificações diferentes

O laudo de anatomia patológica descreve o câncer de mama em camadas, e confundir essas camadas é uma das fontes mais comuns de dúvida. Se você ainda não leu, o artigo Como ler um laudo de biópsia de mama explica cada campo do documento.

A primeira camada é o tipo histológico, que descreve como as células se organizam ao microscópio. O carcinoma invasivo de tipo não especial (chamado por muito tempo de carcinoma ductal invasivo) responde pela maior parte dos casos.

O carcinoma lobular invasivo vem em seguida, e há tipos menos frequentes, como o mucinoso, o tubular e o metaplásico.

A segunda camada é o subtipo molecular, que descreve como o tumor se comporta. Ele vem da imuno-histoquímica, exame que usa anticorpos para identificar proteínas específicas na superfície e no núcleo das células tumorais.

A distinção é simples e muda a leitura do laudo: o tipo histológico diz como o tumor se parece; o subtipo molecular diz do que ele se alimenta. É o segundo que define a maior parte das escolhas de tratamento sistêmico.

Os quatro marcadores que definem o subtipo

Receptor de estrogênio (RE) e receptor de progesterona (RP). Indicam se as células tumorais usam os hormônios femininos como sinal de crescimento. A diretriz da ASCO e do College of American Pathologists (CAP) para receptores hormonais considera positivo o tumor com 1% ou mais de células marcadas.

Tumores com expressão entre 1% e 10% são classificados como de baixa expressão de RE e têm comportamento mais próximo do triplo negativo, o que exige interpretação cuidadosa.

HER2. É uma proteína que, quando produzida em excesso, acelera a multiplicação celular. O resultado vem em escores de 0 a 3+. Escore 3+ define o tumor como HER2 positivo.

Escore 2+ é considerado duvidoso e precisa de um segundo exame, a hibridização in situ (ISH ou FISH), que verifica se existe amplificação do gene. Escores 0 e 1+ são HER2 negativos, com uma nuance que ganhou peso nos últimos anos e aparece mais adiante neste texto.

Ki-67. Mede a proporção de células em divisão no momento da biópsia. Quanto maior o percentual, mais rápido o tumor tende a proliferar. O índice é útil, mas tem limitações de padronização entre laboratórios, detalhadas no artigo sobre o que significa o Ki-67 no câncer de mama.

Luminal A, luminal B, HER2 positivo e triplo negativo: o que cada subtipo significa

A classificação em subtipos nasceu de estudos de expressão gênica publicados a partir de 2000, que agruparam os tumores de mama por padrão de atividade dos genes.

Na rotina, ela é reproduzida de forma aproximada pela imuno-histoquímica, conforme o consenso de St. Gallen.

Os dados do programa SEER, do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, dão a dimensão de cada grupo: cerca de 70% dos casos são receptor hormonal positivo e HER2 negativo, aproximadamente 13% são HER2 positivos e cerca de 10% são triplo negativos.

Luminal A

Receptores hormonais positivos, HER2 negativo, Ki-67 baixo e, em geral, receptor de progesterona com expressão alta. É o subtipo de proliferação mais lenta.

O eixo do tratamento é a hormonioterapia, que bloqueia o estímulo do estrogênio sobre o tumor e, em geral, se estende por 5 a 10 anos.

Em boa parte dos casos iniciais, a quimioterapia não acrescenta benefício. Quando a indicação fica em dúvida, os testes genômicos ajudam a separar quem realmente precisa dela.

Luminal B

Também tem receptores hormonais positivos, mas com Ki-67 mais alto, receptor de progesterona baixo ou ausente, ou HER2 positivo associado (neste caso, chamado de luminal B HER2 positivo). Prolifera mais rápido que o luminal A.

A hormonioterapia continua sendo parte central do tratamento. A quimioterapia entra com mais frequência, e em tumores de maior risco pode ser considerada a associação da hormonioterapia com inibidores de ciclina, medicamentos que travam a engrenagem do ciclo de divisão celular. A comparação detalhada entre os dois grupos luminais está no artigo câncer de mama luminal A e B.

HER2 positivo

Tumor com superexpressão da proteína HER2 ou amplificação do gene. Até o fim dos anos 1980, esse achado era associado a comportamento mais agressivo e pior prognóstico, como mostrou o trabalho de Slamon e colaboradores publicado na revista Science em 1987.

O que mudou a história desse subtipo foi a terapia anti-HER2: anticorpos e outras moléculas desenhados para se ligar exatamente a essa proteína. Associados à quimioterapia, transformaram o HER2 de marcador de risco em alvo de tratamento.

Em tumores HER2 positivos a partir de cerca de 2 cm ou com linfonodos comprometidos, o tratamento costuma começar antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante).

A resposta obtida orienta o que vem depois: quando ainda resta doença invasiva na peça cirúrgica, o estudo KATHERINE mostrou que trocar a terapia anti-HER2 por um anticorpo conjugado reduz o risco de recidiva.

Triplo negativo

Sem receptores hormonais e sem HER2. Por não ter esses alvos, não responde à hormonioterapia nem à terapia anti-HER2. É mais frequente em mulheres mais jovens e em portadoras de mutação no gene BRCA1.

A quimioterapia continua sendo a base do tratamento, frequentemente neoadjuvante. Desde o estudo KEYNOTE-522, a imunoterapia associada à quimioterapia passou a fazer parte do tratamento do triplo negativo inicial de maior risco, com aumento da taxa de resposta completa e da sobrevida livre de eventos.

Quando resta doença após a neoadjuvância, há opções complementares definidas pela resposta e pela presença de mutação germinativa em BRCA.

O risco de recidiva do triplo negativo se concentra nos primeiros três a cinco anos após o diagnóstico, padrão descrito por Dent e colaboradores em 2007. Passado esse período, o risco cai de forma importante, o que é diferente dos tumores luminais, que podem recidivar mais tardiamente.

HER2-low: quando o “negativo” ganhou uma nova leitura

Por muito tempo, escores 0, 1+ e 2+ sem amplificação eram todos reunidos como HER2 negativo. Em 2022, o estudo DESTINY-Breast04, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que um anticorpo conjugado anti-HER2 prolongava a sobrevida de pacientes com doença metastática de escore 1+ ou 2+ sem amplificação, grupo que passou a ser chamado de HER2-low.

HER2-low não é um quinto subtipo. É uma informação do laudo que ganhou função terapêutica, até aqui, no cenário de doença avançada. No câncer de mama inicial, ela não altera o tratamento padrão. Por isso, o escore exato do HER2 merece atenção mesmo quando o resultado final é “negativo”.

Subtipo é sinônimo de gravidade?

A pergunta é frequente, e a resposta exige separar duas coisas. Agressividade biológica não é o mesmo que prognóstico individual.

O subtipo indica a velocidade e o padrão de comportamento do tumor. O prognóstico de cada paciente depende também do estadiamento (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos e presença ou não de metástase), da resposta ao tratamento e de fatores individuais.

Um tumor triplo negativo pequeno, sem linfonodos comprometidos e com resposta completa à quimioterapia pode ter evolução mais favorável que um tumor luminal grande com vários linfonodos acometidos. Esse raciocínio está aprofundado no artigo qual é o tipo mais grave de câncer de mama.

Comparar o próprio caso com estatísticas genéricas da internet tende a gerar mais ansiedade do que informação. O número que importa é o do seu tumor, interpretado dentro do seu contexto.

Como o subtipo muda a ordem do tratamento

O subtipo responde a três perguntas práticas que a equipe de oncologia faz logo no início.

O tratamento começa pela cirurgia ou por medicamentos? Em tumores HER2 positivos e triplo negativos de maior volume, a neoadjuvância é a estratégia mais usada, porque permite medir a resposta do tumor e usar essa informação para ajustar o tratamento seguinte. Em tumores luminais, a cirurgia inicial é mais comum.

Quais classes de medicamentos fazem sentido? Hormonioterapia para receptores hormonais positivos, terapia anti-HER2 para o HER2 positivo, quimioterapia e imunoterapia para o triplo negativo de maior risco. As combinações dependem do estágio. A quimioterapia no câncer de mama tem indicações diferentes em cada um desses cenários.

Por quanto tempo o tratamento se estende? Nos tumores luminais, a hormonioterapia pode durar de 5 a 10 anos. Nos demais, o tratamento sistêmico ativo costuma ser concentrado no primeiro ano.

Essa leitura é feita em conjunto por oncologista clínico, mastologista, radiologista e patologista. Muitas pacientes imaginam que o cirurgião define o tratamento sozinho, quando a ordem das etapas depende justamente da discussão entre essas especialidades.

O subtipo pode mudar ao longo do tempo?

Pode, em uma parcela dos casos. A biópsia avalia um fragmento do tumor, e a peça cirúrgica avalia o tumor inteiro, então pequenas diferenças entre os dois resultados acontecem.

Também existem mudanças reais de perfil quando a doença volta ou se espalha. Por isso, as diretrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO) recomendam, sempre que possível, uma nova biópsia em caso de recidiva ou metástase, com reavaliação dos receptores hormonais e do HER2. O tratamento passa a se basear no resultado mais recente.

Perguntas frequentes

O tipo de câncer de mama aparece na mamografia?

Não. A mamografia e o ultrassom mostram a lesão e classificam o grau de suspeita pelo sistema BI-RADS, mas o subtipo só é definido pela análise do tecido. Se você está nessa etapa, o artigo todo nódulo na mama é câncer? explica o que vem antes da biópsia.

Quanto tempo demora para sair o resultado da imuno-histoquímica?

Em geral, de uma a duas semanas depois do laudo inicial da biópsia, a depender do laboratório e da necessidade de exame complementar para o HER2.

Ser receptor hormonal positivo é melhor do que ser triplo negativo?

Os tumores luminais tendem a ter comportamento mais lento e contam com a hormonioterapia como arma adicional, mas o risco individual depende do estágio e da resposta ao tratamento. A comparação isolada entre subtipos não define o prognóstico de uma paciente.

HER2-low muda meu tratamento hoje?

No câncer de mama inicial, não. A informação passa a ter importância se, no futuro, houver doença avançada.

Leve estas perguntas para a sua consulta

O laudo traz respostas, mas também abre perguntas que só fazem sentido dentro do seu caso. Algumas que ajudam a organizar a conversa com o oncologista:

Qual é o subtipo molecular do meu tumor e qual foi o escore exato do HER2? Meu tratamento começa pela cirurgia ou por medicamentos, e por quê? O Ki-67 ou um teste genômico mudam alguma decisão no meu caso?

Se você está em São Paulo, recebeu o resultado da biópsia e quer entender o que o subtipo significa para o seu plano de tratamento, a consulta com o oncologista clínico é o espaço para essa leitura.

Atendimento em São Paulo, na Consolação e na Vila Olímpia.

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Dra. Anezka Ferrari · Oncologista Clínica · CRM/SP 124895 · RQE 121013 · Conteúdo revisado em novembro de 2026.

Referências

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